Medikamentöse Therapie von Hormonstörungen

Im Kinderwunsch Institut Dr. Loimer in Linz wird eine professionelle medikamentöse Hormonbehandlung bei unerwünschtem Kinderwunsch empfohlen.

Gehirn (Hypothalamus)

Als Hypothalamus bezeichnet man einen im Zwischenhirn befindlichen Bereich, der als Schaltzentrale im Körper fungiert. Der Hypothalamus koordiniert die Körpertemperatur sowie das Ess-, Schlaf- und Sexualverhalten. Außerdem spielt der Hypothalamus eine wichtige Rolle bei der Regelung des weiblichen Zyklus und bei der Bildung verschiedener Hormone. Liegt eine Störung des Hypothalamus (z.B. bei Essstörungen oder übermäßigem Sport) vor, kann es passieren, dass er nicht im gleichbleibenden Rhythmus Signale (Liberine und Statine) an die für die Produktion der Hormone LH und FSH zuständige Hirnhangdrüse sendet. Dies hat zur Folge, dass kein Eisprung stattfindet und die Periode ausbleibt. Es kann zu einer sogenannten Hypothalamischen Amenorrhoe kommen (Ausbleiben der Regelblutung). Um dafür zu sorgen, dass im Hypothalamus wieder GnRH produziert und rhythmisch freigesetzt wird – und der Körper somit die Chance auf eine erfolgreiche Schwangerschaft bekommt – gibt es unterschiedliche Methoden der Therapie: Eine Möglichkeit besteht zum Beispiel in der Gabe von GnRH durch eine Pumpe (LUTRELEF® 3,2 mg Gonadorelinacetat) die direkt am Körper getragen wird. Durch diese Pumpe wird das Medikament in das Unterhautgewebe verabreicht. Der Katheter wir alle 3 Tage gewechselt. Die Therapie hat eine sehr hohe Ovulationsrate von fast 100 Prozent und daher eine hohe Schwangerschaftsrate von etwa 40 Prozent pro Zyklus. Nach drei bis vier Zyklen sind ungefähr 84 Prozent der Patientinnen schwanger. Eine andere Behandlungsmethode besteht in der ovariellen Stimulation mit den Gonadotropinen LH und FSH.

Hirnanhangsdrüse (Hypophyse)

Die Hirnanhangdrüse ist das zentrale Steuerorgan für viele hormonelle Funktionen im Körper, hier werden die wichtigsten Hormone gebildet und abgegeben.

• ACTH (adrenocorticotropes Hormon): es stimuliert die Nebenniere zur Produktion von Cortisol und weiterer Nebennierenhormone. Überproduktion von ACTH durch einen Hypophysen-Tumor führt zu einer Überproduktion von Cortisol in der Nebenniere und somit zu einem Hypercortisolismus, den man in diesem Fall Morbus Cushing nennt.
• LH/FSH (luteinisierendes und follikelstimulierendes Hormon): wirken auf die weiblichen und männlichen Geschlechtsdrüsen. Diese produzieren Hormone. Die Eierstöcke reagieren auf diese beiden Hormone mit einer zyklischen Eireifung und Östrogen-/Gestagen Produktion, die Hoden des Mannes mit einer Testosteron-/Spermienproduktion.
• TSH (thyreoideastimulierendes Hormon): regt die Schilddrüse zur Produktion von Schilddrüsenhormonen an.
• GH (Growth Hormone = Wachstumshormon = somatotropes Hormon = STH): steuert das Wachstum. Es hat zusätzliche Aufgaben, die auch im höheren Alter noch wichtig sind. Die Überproduktion von Wachstumshormon (STH/GH) durch einen Hypophysen-Tumor nennt man Akromegalie.
• Prolaktin: steuert die Milchproduktion und das Wachstum der Follikel bei der Frau. Eine Hyperprolaktinämie tritt bei weniger als 1 Prozent der Bevölkerung auf. Die häufigste pathologische Ursache für einen erhöhten Prolaktin Spiegel, das Prolaktinom, ist gleichzeitig der häufigste hormonproduzierende Hypophysen-Tumor des Menschen. Jährlich erkranken etwa 50 bis 60 Personen pro einer Million Einwohner daran. Frauen sind dabei deutlich häufiger betroffen als Männer, vor allem vor der Menopause. Die meisten Prolaktinome findet man bei Personen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
• ADH (anti-diuretisches Hormon): ADH wirkt an der Niere und steuert die Menge der Urinausscheidung. Einen Mangel an ADH nennt man Diabetes insipidus. Dies führt zu einer deutlich gesteigerten Urinmenge und einem entsprechend vermehrten Durstgefühl.
• Oxytocin: fördert das Zusammenziehen der Gebärmutter.

Bildet die Hypophyse zu wenig Hormone, so nennt man dies Hypophysen-Insuffizienz. Sie kann in Folge eines Tumors oder anderer Erkrankungen der Hypophyse auftreten. Nicht immer sind bei einer Hypophysen-Insuffizienz alle verschiedenen Hormonsysteme gleichzeitig betroffen. Es kann auch nur der Ausfall von einem oder zwei Hormonsystemen auftreten (um Beispiel Ausfall der Geschlechtshormone oder Diabetes insipidus). Tritt ein Hormonmangel durch eine Hypophysen-Insuffizienz auf, so muss dieser in der Regel durch Einnahme von Medikamenten ausgeglichen werden. Die natürliche Funktion der Hypophyse kann damit imitiert werden.

In der Hypophyse können gutartige Tumore auftreten, bösartige stellen eine Rarität dar. Einige Hypophysen-Tumore sind hormonaktiv und bilden dadurch mehr Hormone als der menschliche Körper benötigt. Im Gegensatz dazu gibt es auch hormoninaktive Hypophysen-Tumore.

Therapie des AGS und late onset AGS

Unter Adrenogenitalem Syndrom (AGS) versteht man eine Gruppe angeborener Stoffwechselerkrankungen, bei denen die Hormonproduktion in der Nebennierenrinde gestört ist. Beim Adrenogenitalen Syndrom kommt es durch angeborene genetische Veränderungen (CYP21A2 ist am Chromosom 6 lokalisiert) einzelner Enzyme, die in der Bildung von Hormonen eine wichtige Rolle spielen, zur gesteigerten Produktion männlicher Hormone bei verminderter Bildung von Cortisol und Aldosteron. Bei Frauen mit AGS besteht die Risikominimierung in einer guten medikamentösen Einstellung mit Glukokortikoiden und ggfs. Mineralokortikoiden in ausreichender Dosierung, Die Therapie des late onset AGS richtet sich an der Therapie bei Frauen mit PCOS und Kinderwunsch aus. Ein Therapieversuch mit niedrigdosiertem Glukokortikoid (z.B. Prednisolon 5 mg abends) wird diskutiert, bisher liegen aber nur wenige Studien vor.

Eierstöcke (Östrogen und Progesteron)

Die wichtigsten im Körper vorkommenden Östrogene sind Östron, Östriol und allen voran Östradiol, das auch weibliches Fruchtbarkeitshormon genannt wird. Sie spielen vor allem in der ersten Hälfte des weiblichen Zyklus eine wichtige Rolle. Denn sie bereiten den Eisprung vor – und damit die Gebärmutter auf eine mögliche Einnistung der Eizelle. Darüber hinaus haben sie einen direkten Einfluss auf verschiedene Organe und Gewebe. So schützen sie Frauen während der fruchtbaren Jahre zum Beispiel vor einem Herzinfarkt, sorgen für eine glatte Haut, indem sie die Bildung von Kollagen anregen, oder sie stärken die Knochen, da sie die Zellen stimulieren, die die Knochensubstanz in den Knochen einbauen. Zudem wirken Östrogene förderlich auf die Produktion von Serotonin und andere Botenstoffe im Gehirn und damit stimmungsaufhellend und antidepressiv. Bei manchen Frauen kommt es unter dem Einfluss von Östrogen allerdings zu vermehrten Wassereinlagerungen im Gewebe, dies äußert sich z.B. durch zyklisch auftretende Spannungsgefühle in der Brust.

Progesteron wird oft auch als „körpereigenes Gestagen“ bezeichnet und ist das dominierende Hormon während der zweiten weiblichen Zyklushälfte. Dass die Basaltemperatur in dieser Zeit konstant erhöht ist, geht vor allem auf das Progesteron zurück. Progesteron wird in den Eierstöcken im sogenannten Gelbkörper (Corpus luteum) gebildet, in das sich das zurückgebliebene Eibläschen (Follikel) nach dem Eisprung umwandelt. Bleibt eine Befruchtung aus, geht der Gelbkörper innerhalb von etwa 14 Tagen zugrunde, und die Progesteron-Produktion sinkt. Zu den wichtigsten Aufgaben von Progesteron gehört, die in der ersten Zyklushälfte aufgebaute Gebärmutterschleimhaut darauf vorzubereiten, dass sich eine befruchtete Eizelle einnisten und heranwachsen kann. Wie Östrogen ist Progesteron darüber hinaus u.a. für die Stabilität der Knochen von großer Bedeutung und steigert die Kollagenbildung, wodurch einer Faltenbildung der Haut entgegengewirkt wird. Zudem hat es eine antidepressive Wirkung, beeinflusst das Immunsystem, normalisiert die Androgene, hat einen anregenden Effekt auf die Libido und unterstützt die Wirkung von Schilddrüsenhormonen. Darüber hinaus fördert Progesteron die Wasserausscheidung und wirkt entwässernd.

Therapie des PCOS (Hyperandrogenämie)

Die Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit bei PCOS beruht auf der Störung des Eisprungs mit seltenen oder gar keinen Eisprüngen. Die Therapie erfolgt nach einem Stufenschema. Die Stoffwechseleinstellung durch Lebensstiländerung mit Ernährungsumstellung und körperlicher Bewegung und dadurch Gewichtsregulierung führt bei Frauen mit PCOS zu einer Besserung der überschießenden männlichen Hormone.

Die hormonelle Stimulation mit Clomifen stellt weiterhin die etablierte Standardtherapie dar. Nach den neuesten Guidelines der ESHRE stellt Letrozol jedoch die first-line-Therapie des PCOS dar. Gonadotropine sind zweite Wahl zur Ovulationsinduktion. Die medikamentöse Therapie zur Eisprungauslösung birgt das Risiko der heftigen Reaktion bis hin zum Überstimulationssyndrom und dem Eintritt von Mehrlingsschwangerschaften. Die kontrollierte Eisprungauslösung mit Ultraschallüberprüfung und ggfs. Abbruch der Stimulation wirken diesen Risiken entgegen.  Für den

Einsatz von Metformin bei Frauen mit und ohne nachgewiesene Insulinresistenz liegen mittlerweile viele Studien vor. Metformin kann auch begleitend zur Eisprungauslösung mit medikamentöser Stimulation eingesetzt werden. Limitierend für den Einsatz sind vor allem die Nebenwirkungen im Bereich des Magen-Darm-Traktes. Die Datenlage zum Einsatz von Inositol zum Zweck der Fruchtbarkeitssteigerung bei PCO-Syndrom reicht derzeit nicht aus. Eine Alternative zur medikamentösen Therapie ist die laparoskopische Stichelung der Ovarien (laparoscopic ovarian drilling).

Insulinresistenz

In den 4 bis 8 Wochen präkonzeptionell sollte eine optimale Diabetes-Einstellung vorhanden sein (Überprüfung zum Beispiel mittels HbA1c). Dabei ist zu beachten, dass Gestagene eine passagere Verschlechterung der Glukose-Toleranz bewirken können, daher ist im Falle einer geplanten Lutealphasen-Unterstützung eine HbA1c- Bestimmung unter Gestagen Gabe voraus sinnvoll. Diabetikerinnen sollten über das andernfalls potentiell erhöhte Fehlgeburtsrisiko aufgeklärt werden. Im Falle eines DM Typ I sollte über dem möglichen genetischen Hintergrund/Ursachen aufgeklärt werden.

Männliche Hormone

Auch Frauen bilden in geringen Mengen männliche Hormone (Androgene), darunter Testosteron und DHEA-S. Sie werden in den Eierstöcken, der Nebennierenrinde und im Fettgewebe produziert. Der weibliche Körper braucht sie für die Bildung von Östrogenen, der wichtigsten weiblichen Hormongruppe. Ein Zuviel an Testosteron und DHEA-S kann jedoch die Eierstockfunktion massiv beeinträchtigen und darüber hinaus zu einigen männlichen körperlichen Merkmalen führen (verstärkter Haarwuchs an entsprechenden Körperstellen, Akne und Haarausfall). Wenn sich außerdem vermehrt Zysten in den Eierstöcken bilden und der Zyklus gestört ist, spricht die Medizin von einem Polyzystischen Ovarialsyndrom (PCO). Eine Überproduktion von männlichen Geschlechtshormonen tritt häufig zusammen mit starkem Übergewicht auf. Meist wird betroffenen Frauen empfohlen, ihren Hormonhaushalt auf natürliche Weise zu normalisieren, indem sie abnehmen. In anderen Fällen können Medikamente helfen, sowohl die Bildung der männlichen Hormone als auch ihre Wirkung auf den weiblichen Zyklus zu verringern.

Behandlung mit männlichen Hormonen bei nachlassender Eierstockreserve 

Seit einigen Jahren schon verwenden wir das männliche Hormon Dehydroepiandrosteron (DHEA) mit sehr großem Erfolg zur Behandlung von Frauen mit verringerter Eizellenreserve aufgrund fortgeschrittenen Alters oder vorzeitiger Eierstockalterung. So konnten wir die bemerkenswert positive Wirkung der Behandlung mit DHEA nachweisen, bei der sich die Eierstockfunktion dieser Frauen regeneriert. Bisher fanden wir heraus, dass DHEA nicht nur die Anzahl und Qualität der zur Befruchtung bereitstehenden Eizellen erhöht, sondern auch die Zeitspanne der Fruchtbarkeitsbehandlung verkürzt und die Chancen auf spontane Empfängnis erhöht. Außerdem verringert DHEA das Risiko spontaner Fehlgeburten – ein wichtiger Punkt gerade für ältere Frauen mit Kinderwunsch.

Gelbkörper-Schwäche (Lutealinsuffizienz, Corpus-Luteum-Insuffizienz) 

Eine Gelbkörperschwäche ist eine Funktionsstörung des Gelbkörpers in der zweiten Zyklushälfte, die oft auf eine Störung der Eierstockfunktion zurückzuführen ist. Sie ist eine der häufigsten Gründe für einen unerfüllten Kinderwunsch. Steht die Diagnose fest, ist sie in den meisten Fällen nicht das Ende der Hoffnung auf ein Baby. Auch Frauen mit Progesteron Mangel können mit Hilfe einer Hormontherapie schwanger werden. Eine Lutealinsuffizienz lässt sich gut mit Medikamenten behandeln, die die gestörte Hormonproduktion ausgleichen. Präparate wie Utrogestan, Arefam oder Duphaston, Proluton Depot unterstützen die Gelbkörperschwäche deutlich.

Erhöhtes Prolaktin (Hyperprolaktinämie)

Erhöhtes Prolaktin sollte im Zusammenhang mit dem Kinderwunsch behandelt werden. Verschiedene Prolaktin Senker können für diese Indikation eingesetzt werden, die bekanntesten und in Studien am besten untersuchten Dopaminagonisten sind Bromocriptin und Cabergolin. Aktuelle Studien zeigen einen leichten Vorteil in der Wirksamkeit und dem Nebenwirkungsprofil für Cabergolin. Die Diskussion um die mögliche Schädigung der Herzklappen durch langjährige dopaminerge Therapie auch bei Hyperprolaktinämie ist noch nicht abgeschlossen.

Cortison

Die Einnahme von Cortison beim Schwanger werden dient unter anderem der Stressanpassung, egal ob dieser von innen oder von außen einwirkt. Die Regelung der Hormonbildung findet in einem eigenen Regelkreis zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Eierstöcken statt, wobei auch höhere Gehirnregionen die Hormonbildung beeinflussen. Störungen in der Cortison-Bildung wirken sich somit auch auf die Fruchtbarkeit der Frau aus. Die Einnahme von Cortison kann somit das Schwanger werden bei Frauen mit hormoneller Problematik unterstützen.

Schilddrüse

Hypothyreose (Schilddrüsen-Unterfunktion):
Kinderwunschpatientinnen mit mäßigem bis schwerem Jodmangel (gemessen an der Jod-Ausscheidung) haben - verglichen mit Patientinnen mit normaler Jodversorgung - eine reduzierte Fruchtbarkeit. Deshalb wird Frauen mit Kinderwunsch die zusätzliche Zufuhr von Jodid empfohlen. Die WHO empfiehlt die tägliche Gabe von 250 µg Jodid während der Schwangerschaft und Stillperiode. Frauen im gebärfähigen Alter sollten durchschnittliche 150μg/Tag Jodid aufnehmen.

Hyperthyreose (Schilddrüsen-Überfunktion):
Schilddrüsen-Antikörper sind mutterkuchengängig und können auch beim Baby eine Hyperthyreose auslösen. Im Falle einer therapiebedürftigen Hyperthyreose der Mutter während der Schwangerschaft sind die Therapieoptionen (Thyreostatika, Radio-Jodtherapie, Operation) alle mit einer Gefährdung oder Beeinträchtigung des Babys verbunden. Daher sollte eine möglichst endgültige Therapie der Hyperthyreose vor einer IVF erfolgen. Frauen mit SD-Antikörper haben ein etwas höheres Fehlgeburtsrisiko als Frauen ohne. Es gibt bislang keine Evidenz, dass eine Thyroxin-Therapie daran etwas ändert. Für Frauen mit SD-Antikörper und mit einem TSH-Wert von >2,5 mU/l konnte hingegen in einer Meta-Analyse gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt erhöht ist, wenn Thyroxin eingenommen wurde.